行政复议申请书（参考样式一）

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行政复议申请书下载

行政复议申请书（参考样式一）

                                                      

申请人：姓名                      性别:       年龄:   
证件名称及号码:                  
工作单位:
住所:                             电话：
邮政编码:
委托代理人：姓名                  性别:      年龄:   
证件名称及号码:
工作单位及职务（职业）:           电话:      
被申请人名称：
复议申请内容：
一、行政复议请求
二、申请行政复议的主要事实和理由

申请人：签名     

                        代理人：签名

年  月   日

行政复议申请书（参考样式一）填表说明：

① 本表针对的申请人主体为境内外自然人。
② “住所”栏目，境内公民填写户籍地址，境外自然人填写有效联系地址。
③ 需委托其他公民代理处理行政复议事务的，“委托代理人”栏目填写受委托人信息。
其他事项按照表格栏目要求填写，内容过多的可以另行附页